Maatschappelijke organisaties
Heuse marktwerking of modernistische retoriek
Veruit het grootste deel van mijn werkzame leven bracht ik door in maatschappelijke ondernemingen. Dat moet duiden op een speciale affiniteit en dat voel ik ook zo. Gelijk hoe de hele samenleving doorlopend veranderde, ondervond ook het maatschappelijk middenveld de nodige transities. Eén daarvan is dat marktwerking haar intrede deed. Onlangs maakte ik een college mee waarin de hoogleraar een vergelijking trof tussen de zorgsector en de extreme concurrentiële druk in de vrije markt. Mijn wenkbrauwen fronsten; blijkbaar intuïtief vroeg ik me af of dit steekhoudend is. Ik vermocht dit te vragen en kreeg als antwoord dat in de voorgehouden redeneringen ‘extreme concurrentiële druk’ mocht worden vervangen door ‘extreme turbulentie’. Het aantal vraagtekens nam alleen maar toe. Reden om dingen te overdenken en de daaraan ontspruitende overwegingen en argumenten eens op een rij te zetten.
Ontstaan
Een historische verhandeling moet dit niet zijn, maar het is wel nodig om de essentialia te raken over hoe het maatschappelijk middenveld is ontstaan en tot wasdom kon komen. Het was de verzuiling die zorgde voor een vergaande ordening in kerkgenootschappen en daarbij aangesloten geloofsgemeenschappen. Kerken waren gebaat bij de instandhouding daarvan en deden van alles om binding te bewerkstelligen. De structurering van het Nederlandse onderwijsstelsel is hiervan een sterk voorbeeld. De ‘schoolstrijd’ woedde tweede helft 19e eeuw en begin 20e eeuw en ging, uiteindelijk, over de gelijkstelling van het bijzonder met het openbaar onderwijs. Zij trok een diep spoor in de Nederlandse geschiedenis. Tot en met de totstandkoming en profilering van politieke partijen aan toe. Een ander motief dan religie was die van sociale strijd. De opkomst van vakverenigingen , de arbeidersbeweging in het algemeen, gaf voorname aanzetten tot belangenbehartiging en tot verbetering van de arbeidsomstandigheden van ‘den werkende klasse’.
Samengenomen zorgden de zuilen en sociale bewegingen voor een enorme schakering aan maatschappelijk nut: armenzorg, ouderenzorg, ziekenhuiszorg, onderwijs, volkshuisvesting, verstrooiïng en welzijn. Het was van substantiële betekenis en gaf alle reden om de inhoudelijke betekenis, maar ook het organiserend vermogen ervan apart te duiden; naast de overheid en de vrije markt maakten onze voorouders een maatschappelijk middenveld.
Het motief
Dat middenveld heeft zo’n speciale betekenis door het motief van charitas, goedertierenheid, opkomen voor de zwakkeren en solidariteit. Maar ook het motief van het respecteren van de pluriformiteit van de samenleving. De opdeling in tal van georganiseerde verbanden, vooral door toedoen van de zuilen, gaf structuur, houvast en stabiliteit. In de politiek en het openbaar bestuur, maar vooral ook tussen werkgevers- en werknemersorganisaties kwamen de grote verschillen van inzicht weliswaar pregnant aan het licht. Maar tegelijk groeide en bloeide de cultuur van polderen, de neiging om door te onderhandelen, te geven en te nemen ergens uit te komen.
De welvaartsstaat
Na de tweede wereldoorlog vloeit de wederopbouw geleidelijk over in de totstandkoming en groei van de welvaartsstaat. Concreet hield dit in dat de overheid meer en meer financiële verantwoordelijkheid nam voor de voorzieningen, benevens de steeds algemener wordende toegankelijkheid daarvan. Maar de overheid had niet, althans niet algemeen geldend, de neiging om de uitvoering van alle voorzieningen zelf ter hand te willen nemen. De lang door christelijke en christen democratische partijen gedomineerde politiek hield vast aan de betekenis van het middenveld en de daarin gewortelde ‘instellingen van particulier initiatief’.
Deze compact opgeschreven geschiedenis brengt ons bij een wezenlijk onderwerp, namelijk de invulling van taken, rollen en verantwoordelijkheden tussen overheid, maatschappelijk middenveld en markt. Onder invloed van ras veranderende sociaal-economische verhoudingen stond en staat die invulling doorlopend ter discussie. En altijd heeft het te maken met geld. Een oud gezegde is ‘Wie betaalt, bepaalt’.
Zorg
Voor de meeste bedrijfstakken in de zorg geldt dat de overheid en de zorgverzekeraars dikke vingers in de pap hebben. Zij beslissen immers over de hoeveelheid en de allocatie van de financiële middelen en verbinden daaraan voorwaarden. Zij betalen de te leveren zorg, althans veruit het grootste part daarvan. De opdracht van zorgondernemingen ligt in het realiseren van die zorg, zodanig dat de kwaliteit aan de maat is. Deze aldus geschetste verhouding is belangrijk. Overheid en verzekeraars beslissen over de middelen en stellen eisen. Zij bepalen daardoor in hoge mate het beleid. De zorgondernemingen fungeren als opdracht- en uitvoeringsorganisatie. Zij moeten het geld goed besteden door de hoogst mogelijke klanttevredenheid te bereiken. De opdracht- en uitvoeringsorganisatie gaat over de optimale inzet van haar resources. De geldende besturings- en managementopdracht is: effectief en efficiënt zijn.
Effectief: het goede werk doen, gestelde doelen halen
Efficiënt: het werk goed doen, de kortste weg naar het doel
Marktwerking
Uitgerekend uit de koker van de overheid, onder andere oud-minister Ab Klink, kwam de boodschap dat zorgondernemingen meer onder het regime van de markt moesten komen. Maar in werkelijkheid was het dat niet. De overheid, en de zorgverzekeraars deden dankbaar mee, gebruikten deze retoriek om zorgondernemingen te prikkelen tot hogere kwaliteit door effectiever en efficiënter te worden. Om financiële redenen, gericht op de toekomstige betaalbaarheid van de zorg, versterkte de overheid haar beleidskracht en -invloed. Een extra vinger in de pap dus om de druk op zorgorganisaties op te voeren. Zij moest deze ingang wel kiezen, want uit de ‘marktverhouding’ tussen zorgcliënten en -aanbieders kwam die niet. Er was veel vraag en weinig aanbod, wachtlijsten alom.
Nma
Maar marktwerking zou het blijven heten. Met alle gevolgen van dien. De NMa deed haar intrede en zette de boel op stelten, omdat zorgaanbieders afspraken over marktverdeling zouden hebben gemaakt. Om drie redenen is het anders. Eén: zorgorganisaties hebben vooral door fusies hun marktbereik vergroot. Twee: de meeste ondernemingen hielden statutair vast aan hun not for profit-doelstelling. Drie: het waren overwegend samenwerkingsafspraken die werden gemaakt om klanten beter te kunnen bedienen en om op organisatieniveau bij te dragen aan effectiviteit en efficiëncy. Zoals de overheid terecht verlangde. De NMa bracht en brengt een episode van onnodige en ongepaste flauwekul die veel geld heeft gekost en kost. Geld dat we kwijt zijn aan de autoriteit zelf, aan dure advocaten, aan frustraties en onnuttige inspanningen van besturen, toezichthouders en hun (branche)organisaties.
Verdienmodellen
Zijn verdienmodellen in de zorg dan niet haalbaar? Zeker wel, er is zelfs een grote toekomst voor het ondernemerschap in de commerciële zorgmarkt. Maar dan graag in zuivere vorm; voor eigen rekening en risico. Zoals overigens al gebeurt door particuliere zorgbemiddelaars die een match tot stand brengen tussen zorgbehoeften van aanvragers en zzp’ers.
Wat mij betreft is er dus alles voor te zeggen om een strikte scheiding tussen markt en opdracht te hanteren. Dit sluit aan bij de veronderstelling dat het ondernemerschap wezenlijk verschilt of deze op profitbasis wordt uitgeoefend of door instellingen die zijn opgericht om zonder winstoogmerk te werken. Zouden die dat toch willen, dan zie ik het liefst dat daarvoor een afzonderlijke organisatie-eenheid wordt opgetuigd. Bij die keus blijven tere punten waar het risicokapitaal vandaan komt, hoe de bestuurlijke verantwoordelijkheid en hoe het toezicht wordt geregeld.
Volkshuisvesting
In de volkshuisvesting ging het anders. De EU signaleerde begin jaren negentig van de vorige eeuw een overdaad aan staatssteun in het Nederlandse stelsel. Dat zette druk op de brutering (een grote financiële operatie waarmee de corporaties verzelfstandigd werden en de overheid zich financieel terugtrok uit die sector) en op de verzelfstandiging van woningcorporaties. Deze hielden, onder gelding van hun toelating, de taak om primaire doelgroepen te voorzien van goede en betaalbare huisvesting. Maar om die taak op lange termijn te kunnen waarmaken, kregen zij de ruimte om de vrije markt te betreden. Het stelsel werd ingericht op het kunnen compenseren van verliesgevende activiteiten met winstgevende inspanningen. Het model van de hybride organisatie was geboren. Alzo betraden woningcorporaties de markt van commerciële projectontwikkeling. Zij namen grondposities, zowel binnenstedelijk als in uitleggebieden, en realiseerden woningen in een brede variëteit van koop en huur. En…zij gingen onderling concurrentie aan. Inmiddels is het goeddeels gedaan met die pret. De overheid verwees de toegelaten instellingen weer terug in het domein van de sociale doelgroep. Corporaties zijn opnieuw, beter gezegd alleen nog, opdrachtorganisaties en het zijn strenge wakende ogen, zowel van sectorinstituten als van de overheid zelf, die toezien op trouwhartige naleving van de regels. Van de eens genoten speelruimte voor de instellingen zelf is niet bijster veel meer over.
Vandaag de dag
Wat is vandaag de dag van die veelbesproken marktwerking nog over? Niets. Inmiddels schuift de betekenis van marktwerking in zorg en volkshuisvesting naar de achtergrond en zijn andere doelen in de plaats gekomen. De nieuwe kabinetsagenda heeft een veel breder bereik, namelijk de ontmanteling van de verzorgingsstaat. Die doelstelling heeft een dwingende economische achtergrond, maar uiteraard ook de grootste impact op sociaal-culturele en maatschappelijke verhoudingen. Ik merk dat we toe zijn aan een fundamentele herziening van het samenleven. Dat we sleutelen aan een herschikking, een herverkaveling van rollen en posities tussen:
• Het individu, inclusief zijn thuis en familie daaromheen
• Gemeenschappen
• De markt
• Overheden; lokaal, regionaal, landelijk en internationaal
In de zorg gaat het niet meer om het beteugelen van de kosten, maar om het drastisch terugbrengen daarvan. Cliënten doen meer zelf, geholpen door familie en mantelzorgers. Het aandeel in de zorg dat toevalt aan maatschappelijke ondernemingen daalt, maar zij blijven opdrachtoganisatie voor mensen met een smalle beurs en voor categorieën mensen die extreem ziek en kwetsbaar zijn. Daarnaast ontwikkelt zich een nieuw particulier initiatief van gemeenschappen en genootschappen die belangeloos op kleine schaal zorg regelen voor aangesloten burgers. De markt krijgt kansen. Burgers die het kunnen betalen zullen een beroep doen op zorgaanbieders. Dat zijn zzp’ers of mensen die ergens in loondienst werken. De transactie is eenvoudig: uurtje – factuurtje, onder gelding van een kwaliteitsstelsel. Tot slot de overheid. De rijksoverheid maakt een forse terugtrekkende beweging en de lokale overheid moet er werk van maken dat haar burgers zo lang mogelijk uit de zorg worden gehouden, al helemaal uit de intramurale zorg.
In de volkshuisvesting zijn de bakens drastisch verzet. Woningcorporaties zijn eigenlijk alleen nog voor de primaire doelgroep. Ze worden bovendien fors aangeslagen door het rijk. Het beleidsorgaan doet van zich spreken!
Turbulentie genoeg, dat bevestig ik nu. Echter niet vergelijkbaar met marktwerking, maar meer in principiële en politieke termen, namelijk door de in gang gezette ontmanteling van de verzorgingsstaat. Ik voorspel de wording van een nieuw maatschappelijk midden, geschraagd door kleine gemeenschappen en genootschappen. Mede hierdoor verkleint de betekenis van bestaande maatschappelijke organisaties tot datgene wat overheden hen toebedelen. Immers als puntje bij paaltje komt, beslissen de overheden!
Vandaag
Onderdanen
Graag of niet maar onderdanen zijn we allemaal. In eerste instantie doet het woord denken aan totalitaire regimes waar de staat of de vorst de… Lees verder OverzichtRecent toegevoegd
Meestgelezen
- Home (4.682)
- Over mij (1.942)
- Van hospitalisering naar hospitality (1.758)
- Diensten (987)
- Vloeibare tijden (824)
- Contact (622)
- Bestuurlijke drukte (461)
- Trots (421)
- Hoed u voor mensen die iets zeker weten (342)
- Tijd, moderniteit en individualiteit: wie of wat… (332)