Anders denken over de toekomst

Een wijzigende verhouding tussen overheid en samenleving

Bedrijfstakken in volksgezondheid, zorg en welzijn wacht een golf aan bezuinigingen. Het coalitieakkoord tussen VVD en PvdA beloofde dat al, de gezamenlijke brief van 8 februrai 2013 van de twee bewindslieden van VWS schetst inmiddels de richting en vroeg in maart 2013 volgt een nieuwe aankondiging van bezuinigingen. Navenant groeit de behoefte aan een integrale politieke en bestuurlijke visie die op een begrijpelijke, geloofwaardige en activerende manier uitdaagt tot het realiseren van ombuigingen en veranderingen. Welke plaats kent de overheid zichzelf nog toe? Heeft het particulier initiatief hierin een toekomst? Komt zorg en welzijn gaandeweg te liggen in de schoot van de markt? En wat is de impact van nieuwe gemeenschappen?

De ouderenzorg ligt het meest onder schot, zo bleek vorig jaar al uit rapporten van de Raad voor de Volksgezondheid & Zorg (Redzaam ouder, mei 2012) en de Sociaal Economische Raad (Naar een kwalitatief goede, toegankelijke en betaalbare zorg, oktober 2012). Staatssecretaris Van Rijn meldde zich al om het fundamentele debat daarover aan te gaan.
Het financiële probleem van het Nederlandse zorgstelsel is evident de omvang van de kosten, maar meer nog is het de ‘ongebreidelde’ groei daarvan door de vergrijzing. Dat hadden we kunnen weten. De demografie is immers een sterk ontwikkeld vakgebied in de sociale wetenschappen, waardoor bij de besluitvorming over wetten en regelingen de doorwerking daarvan redelijk viel in te schatten. Maar vermoedelijk heeft dit gebrek te maken met de ultrakorte horizonten die politici gemiddeld hanteren.
Als niettemin de kosten de pan uitrijzen, zijn maatregelen vereist. Voor een deel krijgen we bekende receptuur: verhoging premies, eigen bijdragen en eigen risico en teksten over meer efficiency en marktwerking. Maar dit zet onvoldoende zoden aan de dijk. Het meest fundamenteel en essentieel is de herijking van de verzorgingsstaat. In achterliggende decennia nam de overheid steeds meer kosten voor haar rekening. Bovendien voor iedereen. Dit hoge niveau van betrokkenheid en verantwoordelijkheid gaat eindigen. De kernboodschap is nu: minder overheid, meer zelf! Zowel in sociaal, cultureel, als in financieel opzicht.

Vier sferen

Arjo Klamer, hoogleraar in de economie van de kunsten en cultuur, onderscheidt in zijn boek In Hemelsnaam vier sferen: de eerste is de huiselijke sfeer, de tweede die van de sociale en maatschappelijke organisaties, van verenigingen, vriendenkringen en clubs. De derde is de markt, met vrije keus en ondernemingszin en een centrale betekenis voor het individu, maar ook de plaats waar macht wordt uitgeoefend, hebzucht heerst en anonimiteit normaal is. En de vierde sfeer is die van de overheid, waar rechtvaardigheid, wetten, regels, procedures en collectief belang hoog in het vaandel staan. Deze vier sferen en hun onderlinge afhankelijkheden bieden aanknopingspunten voor de nagestreefde herverkaveling van betekenis en waarde. Ze komen alle vier aan de beurt, zij het in andere volgorde.

De huiselijke sfeer

De huiselijke sfeer is niet alleen een comfortzone. Zij is in toenemende mate ook een zone van verantwoordelijkheid, van zorgen en verzorgd worden. Kinderen krijgen zo lang het nodig is zorg van hun ouders en staan op enig moment op eigen benen. Diezelfde (groot)ouders springen in veel gevallen bij om te zorgen voor hun kleinkinderen. Ze redden zich zo lang het kan, maar zodra dat niet meer lukt, doen ze op hun beurt een beroep op de familie. Nu zijn het hun kinderen die bijspringen, althans het is redelijk dat te verwachten, in veel gevallen met hulp van de omgeving. Waardig en belangeloos en tot nut van het algemeen. Ziehier de grootste verandering, namelijk de uitdaging om in ‘eigen kring’ te zoeken naar een oplossing die werkt. Niet op incidentele basis. Nee, structureel. Zorgen voor je naasten als wezenlijk en vast onderdeel van ieders levensloop.

De overheid

De overheid beziet gezondheidszorg tweeledig. Enerzijds als een basisvoorziening, daarnaast als het vangnet voor mensen die anders in de marges van de samenleving zouden belanden. Zij beslist over de inkomensgrens; wie maakt aanspraak op het geldelijke vangnet en wie moet zichzelf zien te redden.
Over de overheid is overigens niet eenduidig te spreken. De rijksoverheid springt nog altijd het meest in het oog, maar die reduceert, zoals gezegd, haar aandeel in de zorg. De lokale overheid heeft, in het kader van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) de voorname taak om alles wat te maken heeft met zelfstandigheid, zelfredzaamheid en samenredzaamheid te stimuleren en te faciliteren. De Wmo daagt gemeenten uit om ouderen zo lang mogelijk uit de kosten te houden. De noemer van de gezondheidszorg, in dit geval de geriatrie, blijft niettemin titel verschaffen om financieel bij te dragen aan de ouderenzorg. Mensen die ernstig dement zijn en op geen manier verantwoord en zelfstandig kunnen leven, behouden de steun voor een waardige laatste levensfase, veelal te bieden in een intramurale voorziening.

De zorgonderneming

De zorgonderneming duikt in alle sferen op: klant, familiezorg, mantelzorg, de markt, de lokale (Wmo) en landelijke (Awbz) overheid. Zorgondernemingen kunnen op dit knooppunt van belangen terechtkomen in rolconflicten. Dat maakt ze kwetsbaar en ze zitten al in de hoek waar de klappen vallen. Hoogstwaarschijnlijk omdat niemand nog voor ze spreekt, voor ze opkomt. Klanten niet en de overheid al helemaal niet.
De meeste zorginstellingen zijn ooit ontstaan in het ‘maatschappelijk midden’. Particulier initiatief met de bedoeling om zonder winstoogmerk de maatschappelijke belangen te dienen. De morele eigendom daarvan stond niet ter discussie. Ze waren van de gemeenschap.
Inmiddels is dat niet meer zo. Lokale instellingen gingen door fusies op in grotere ondernemingen. Daarmee verdween hun voornaamste asset: het bekende plaatselijke gezicht, de dorpse of stadse eigenheid en identiteit.

Maatschappelijke organisaties in de zorg hebben geen sterke toekomst. Als overgangsvorm is nog een plaats toe te dichten aan de ‘open zorgonderneming’ die inzet op versterking van de lokale en kleinschalig vormgegeven sfeer. Het is de opvatting die de zelfbewustheid van het individu veronderstelt en die gemeenschappen de vloer geeft, zowel in wat ze doen als hoe ze dat organiseren. De onderneming moet zich ontmantelen, ontlagen, ontmanagen. Zij reduceert zichzelf!

De retoriek over marktwerking in de zorg raakt vermoedelijk op de achtergrond. Het maatschappelijk middenveld was nooit een markt in de ware zin van het woord. Het was pseudotitulatuur die maatschappelijke organisaties moest aanmoedigen om zichzelf beter te maken qua organisatiegraad en kwaliteit van zorg. Inmiddels gloort alleen nog de rol van het vangnet, in opdracht van en goeddeels betaald door de overheid, én die van specialistische zorg voor cliënten die mentaal en somatisch ernstig ziek zijn en 24-uurszorg behoeven.

De markt

De markt, in waarachtige betekenis, voorziet op profit basis in vraag en aanbod. Als de consument zorg wil afnemen en daarvoor betaalt en de aanbieder verdient daaraan, is het goed. Het is de markt zelf die correctie brengt in de verhouding kwaliteit en prijs en het is de consument die, afhankelijk van wat hij te besteden heeft, bepaalt welke producten en diensten hij afneemt. Mensen die, vooral door hun pensioen, een bovenmodaal besteedbaar inkomen hebben, kunnen en zullen zich voor zorgdienstverlening meer en meer op de markt richten. Ouderen en hun families regelen zo een acceptabele balans tussen betaalde zorg en mantelzorg.
In dorpen, wijken en buurten gebeurt het en gaat het nog meer gebeuren. Daar ontwikkelen zich de gemeenschappen die de geur, kleur en smaak van onbaatzuchtigheid bepalen. Het welbevinden van ouderen rekenen zij meer en meer tot hun verantwoordelijkheid. Een mooi voorbeeld hiervan is de Zorgcoöperatie Hoogeloon. Zover in die context medisch geriatrische zorg nodig is, wordt een beroep gedaan op goed toegeruste en geïntegreerde eerstelijnsgezondheidszorg. Met de vermelding hier van het integratiebegrip, valt nog een boekje open te doen over de noodzaak van samenwerking tussen ‘partijen’ en de klaarblijkelijke treurnis daarover. Hoe moeilijk en moeizaam ook, maar er is een dringende urgentie, zo niet een bittere noodzaak om vruchtbare en productieve ketens en netwerken, van duurzame aard, tot stand te brengen.

Na herverkaveling

Na herverkaveling ontstaat een nieuwe ordening. Nationaal voert de rijksoverheid de ontmanteling van de verzorgingsstaat aan, vooral door het aanzwengelen van het debat daarover. Een onderdeel van die opdracht is de decentralisatie van taken naar opgeschaalde gemeenten. Een opschaling die acceptabel is als tegelijk de provincies worden afgeschaft. In de financiering toomt het rijk zich in tot vangnet en tot het waarborgen van intramurale specialistische zorg, echter alleen als hooggenormeerde indicaties dat uitwijzen. Gemeenten activeren en ondersteunen lokale initiatieven met de bedoeling dat hun inwoners zo lang mogelijk zelf- en samenredzaam zijn. De markt neemt een gestaag groeiend deel van de zorg voor haar rekening. Burgers en families sturen dit aan en creëren balans tussen eigen zorg, onbetaalde en betaalde zorg.

Het institutionele maatschappelijk middenveld heeft zijn langste tijd gehad. Voor een groot deel neemt de markt dat werk over en mogelijk is er nog ruimte om zich te bewijzen als vangnetorganisatie. Voor mensen die zich door hun lage inkomen niet kunnen redden. Alle maatschappelijke ondernemingen in de zorg wacht dus een grondige transformatie. Als zij daar zelf een c in willen hebben, is de aan hen geadresseerde boodschap eenvoudig: zij hebben zich te openen en te reduceren.

Nieuwe kleinschalige gemeenschappen vormen zich, vooral op lokale schaal, met de bedoeling een afgemeten belang te dienen. Door toedoen van mensen die gemotiveerd zijn om zich sociaal, economisch en maatschappelijk te manifesteren, maar wel op een overzichtelijke en persoonlijk betrokken manier.

Transformaties kunnen zeer doen, ze kunnen ook nieuwe wegen openen. Het denken staat niet stil!